圖片來源：視覺中國

去年這個時候，我們曾報道過一起“養(yǎng)老院70歲護工殺人案”。

87歲的孫斌父親因為失去自理能力，為防止老人自主活動而帶來的傷害，他被養(yǎng)老院用一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，禁錮在木板床上。當他從床上跌落時，紅色的布帶勒住了他的頸部，隨后窒息而亡。

這聽起來有些無情殘忍，卻是不少中國式養(yǎng)老院的真實寫照：在中國廣袤的不發(fā)達地區(qū)，養(yǎng)老院虧損是一種常態(tài)，束縛不安分的失能失智老人也是一種常態(tài)。

長期以來，中國式養(yǎng)老困局陷入兩重尷尬：

面對1.9億老人（65歲以上）、4200萬失能半失能老人，中國只有823.8萬張養(yǎng)老床位。

一邊是苦苦掙扎、排隊數(shù)年，到死都沒能住進養(yǎng)老院的中國老人：

他們獨自居住在舊房子里，行動不便，老去后就只能被困在樓上，基本的飲食起居都成問題。即便生活在城市，老人既沒有家人陪伴照料，也沒有錢尋求專業(yè)養(yǎng)老服務的幫助，只能被困在家中，甚至無法稱之為生活。

一些人住進了養(yǎng)老院，但幾乎沒有任何服務可言?；璋当曝?、檀香掩蓋住老人味、二手市場淘汰下來的床和家具……只有幾十張床位的小作坊式養(yǎng)老機構(gòu)，往往是多數(shù)工薪階層家庭更為現(xiàn)實的選擇。

最核心的照護環(huán)節(jié)，護工的服務質(zhì)量，也十分堪憂。

一邊卻是連年虧損、發(fā)展維艱的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和經(jīng)營慘淡、叫苦不迭的養(yǎng)老院經(jīng)營者們：

在很長時間里，雖然養(yǎng)老的床位數(shù)遠遠低于中國失能老人的實際需求，但養(yǎng)老機構(gòu)平均入住率只有25%，3/4的床位處于空置狀態(tài)。且絕大多數(shù)的養(yǎng)老院都處于虧損或是微利的狀態(tài)。

沒有健康可持續(xù)發(fā)展的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，我們只能將全部的重擔放在家庭照護者的身上。

4200萬的失能半失能老人，10年后就是6290萬，30年后就接近1億。面對急劇增長的老年人口，以及失能失智誰來照護問題，我們?nèi)绾芜^上體面的晚年？兼具公益性和市場化的雙重特征，中國養(yǎng)老機構(gòu)究竟如何才能兩全？

養(yǎng)老機構(gòu)在泥潭中整整掙扎了20年

作為民生的養(yǎng)老事業(yè)，天然戴著“福利性”“公益性”“保障性”的光環(huán)。但沒有任何一個政府能負擔1.9億老人、4200萬失能半失能老人的養(yǎng)老難題。

作為一項涉及上億人的民生工程，養(yǎng)老一定需要民營企業(yè)來承接。

自本世紀初，中國的老齡化社會初現(xiàn)端倪，很多社會資本奔著銀發(fā)經(jīng)濟的藍海而來，試圖分一杯羹。

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山東省德州市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)協(xié)會會長趙士治在養(yǎng)老行業(yè)摸爬滾打多年，最早于2006年從自建自營養(yǎng)老院開始做起，“土地是租的，房子是蓋的，床位有50張。”他告訴八點健聞，最早開始的時候非常艱難，第一年甚至都沒有老年人入住，第三年才收進了3個老人，前七年處于持續(xù)虧損狀態(tài)。

2010年前后，更有大批國有企業(yè)、房地產(chǎn)、保險公司入局養(yǎng)老市場。

保監(jiān)會2010年發(fā)布的《保險資金投資不動產(chǎn)暫行辦法》，掀起了一輪保險公司辦養(yǎng)老的建設(shè)高潮；房地產(chǎn)企業(yè)在當時恰逢市場快速增長后的瓶頸期，采用自購自建自營，以養(yǎng)老為名獲得土地減免；一批“中字頭”的國有企業(yè)也開始試水養(yǎng)老地產(chǎn)，成為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場上不可小覷的力量。

但在中國的巨大的養(yǎng)老需求、低水平的支付能力的結(jié)構(gòu)性困境之下，多數(shù)養(yǎng)老院僅僅被視作一個收容場所，僅僅是維持著老人們最基本的生理需求而已。

所以，目前只有“解決痛苦”的護理型養(yǎng)老院才一床難求，大量“創(chuàng)造快樂”的高端養(yǎng)老社區(qū)，在當下的需求還十分有限。

嚴重的定位與需求不匹配，導致了養(yǎng)老機構(gòu)在泥潭中整整掙扎了20年。

北京大學人口研究所教授喬曉春2016年的一項調(diào)查顯示，哪怕在人口老齡化十分嚴重的一線城市北京，超過60%的養(yǎng)老企業(yè)處于虧損的狀態(tài)。

北京鄰里家養(yǎng)老運營總監(jiān)、公眾號《養(yǎng)老智庫》發(fā)起人李子辰總結(jié)過不少當年失敗的案例：

早在2010年，由中國紅十字基金會、北京城建集團聯(lián)合籌劃的北京曜陽國際老年公寓正式建成，最早采用房地產(chǎn)模式按照1.4萬元/㎡銷售，70年使用權(quán)，后來由于銷售情況不佳，改為傳統(tǒng)床位月租模式4000至6600元/月。同樣，基于極低的入住率，北京曜陽國際連年巨額虧損，“項目實際早已經(jīng)進入半停業(yè)狀態(tài)”。

值得注意的是，2011年的北京市平均工資僅4672元/月，一個正常上班的打工人都難以負擔，更何況是老人呢？

2015年3月，房地產(chǎn)巨頭萬科的首個養(yǎng)老項目“幸福家社區(qū)養(yǎng)老中心”正式運行，位于北京市五環(huán)開外的竇店，定價3000元/床。開業(yè)后，項目情況不容樂觀，業(yè)界分析入住率低迷的核心原因：太遠。2018年12月，該中心因持續(xù)虧損停止運營，宣告了北京首個養(yǎng)老項目在經(jīng)營層面探索的失敗。

而當年北京企業(yè)退休人員養(yǎng)老金，也不過3355元/月。

對于任何一家養(yǎng)老院而言，前期最大的是土地成本，無論是購地建房還是租房改造，無論是自己掏錢還是銀行貸款，動輒百萬千萬的前期投入，都得讓企業(yè)做好長線計劃。口碑營造和客戶積累需要時間，算上投入成本越大，很多大型企業(yè)需要8-10年才回本。

還有一些農(nóng)村敬老院，雖勉力維系，但是服務質(zhì)量堪憂。

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在八點健聞考察過的一家位于三線城市的小型養(yǎng)老院：

沿著裝有扶手的臺階走上二樓，入口處放著一罐檀香掩蓋住整層樓彌漫著的老人味。通道是逼仄昏暗的，左右兩側(cè)是老人的房間，走到底是一處陽臺，上午10點，能走動的老人就被推到這里曬曬太陽，呼吸新鮮空氣。

走進失能老人房間，一股尿味撲鼻而來。當護工將老人浸濕的褲子扔到地下時，刺鼻味更是如鯁在喉。每天下午3點的清理時間，護工往往是粗暴地抬起老人的腿，用一塊舊毛巾擦拭著老人已經(jīng)萎縮的軀體，臀部已經(jīng)布滿了褥瘡，護工對此只是輕描淡寫地回應，“（褥瘡）老人都會得的?！?/p>

老齡化高原即將到來，我們的養(yǎng)老機構(gòu)準備好了嗎？

在中國2000年開始進入人口老齡化的最初十年，養(yǎng)老更多是一種數(shù)字和概念上的焦慮，更多人享受著退休后的自由生活，真正困擾老年人的失能失智問題，還沒有出現(xiàn)。

學者估計，2015-2050年是中國大批獨生子女父母進入老年的關(guān)鍵時期。但沒有人能夠照料他們。

在步入“超級老齡化”之前，中國將迎來兩次老年人口增長高峰，分別為2018—2022年、2028—2039年，年均凈增8600-1120萬，第二次增長高峰將持續(xù)時間長且速度快。人口老齡化高峰之后，并不是平緩的下坡路，而是進入老齡化高原。

這才是中國人口老齡化趨勢的真實形態(tài)：我們將應對“未富先老”帶來的急劇挑戰(zhàn)，且沒有太多時間用于調(diào)整和緩沖。

國家層面很早就認識到傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能日益弱化，視之為一項日趨尖銳的養(yǎng)老服務難題。此后數(shù)年，上到全國養(yǎng)老服務體系規(guī)劃，下到各地出臺的養(yǎng)老服務條例，機構(gòu)作為兜底性的保障方式，從未缺席，但始終是“政策不落地、企業(yè)不愿進”。

多年來，政府一直試圖解決支付壁壘，嘗試了各種手段，一會兒補供方、補需方，一會兒補床位、補人頭，最后確定了長護險這樣一種兩頭補的方案，作為最重要的支付渠道。

北京大學人口研究所教授喬曉春團隊調(diào)查了三年發(fā)現(xiàn)：2016-2018年，事業(yè)單位養(yǎng)老機構(gòu)在這三年里頭拿到的運營補貼平均189萬，民辦非企業(yè)是177萬，企業(yè)是68萬。78%的事業(yè)單位、988%民辦企業(yè)、52%企業(yè)都得到了政府補貼，除了人員、房租補貼，還有很多政策優(yōu)惠，補貼的規(guī)模很大。

然而，有了那么多的補貼，養(yǎng)老機構(gòu)并沒有開始賺錢。

喬曉春通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1-3年收回投資4.5%，4-6年收回投資占4.9%，10年以上收回投資的占62%，絕大多數(shù)要想收回投資在10年以上。

北京慧齡社工所主任王軍杰也表示，理想狀態(tài)下，一線城市養(yǎng)老院的回本周期，短則40個月左右，多數(shù)要5年，如果考慮裝修折舊成本，則需要將近10年。

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“政府為企業(yè)提供了大量的補貼，實際上并沒有解決企業(yè)的虧損問題。”喬曉春指出，換句話說，政府支持了原本應該倒閉的養(yǎng)老機構(gòu)，卻并沒有對老年人的養(yǎng)老起到真正的支持作用。

“如果是老百姓自己出錢就很難，因為老年人不愿意出錢。但如果政府愿意投入，市場一定會介入?！眴虝源悍治?，老年人支付能力決定了“上天花板”，養(yǎng)老成本決定了“下天花板”，當中的空間差距需要政府來補，“政府如果不出手，這事永遠做不成?！?/p>

政府出地企業(yè)運營，能挽救養(yǎng)老院嗎？

在諸多補供方的手段中，“公辦/公建民營”是最有效的一種。從字面上就不難看出，這種模式的核心在于，政府出地蓋樓、企業(yè)承包服務，相當于“拎包入住”。

這種模式有其特殊的歷史背景。1990年代以來，中國各地興建了大批政府辦養(yǎng)老院，作為救助“三無”老人、五保戶的社會福利機構(gòu)。尤其是農(nóng)村敬老院，往往條件差、服務質(zhì)量差。但在今天，養(yǎng)老院的定位轉(zhuǎn)而面向大眾，尤其是面向廣大城市中產(chǎn)階級，提供商品化的養(yǎng)老服務。

王軍杰告訴八點健聞，一大批建于上世紀90年代的敬老院，房屋設(shè)備老化，改造成本大。有的地方政府財力有限就會覺得是個包袱，但是新入局的企業(yè)想投養(yǎng)老行業(yè)最低需要幾百萬的建設(shè)資金預備，有些政府覺得不如引進優(yōu)秀專業(yè)的養(yǎng)老服務上來托管運營當?shù)氐睦限r(nóng)村敬老院。政府該撥錢撥錢，企業(yè)從政府手里接管了養(yǎng)老院，就可以在做好兜底服務職能后面向社會招募老人，通過對場地、資金和客戶資源整合，兼顧社會效應與商業(yè)利潤。

2013年底，民政部印發(fā)了《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革試點工作的通知》，要求推行公辦養(yǎng)老機構(gòu)公建民營。2015年2月，民政部牽頭的《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》，鼓勵探索采取建立PPP等模式。

這些文件中，無不透露出政府希望幫助民辦機構(gòu)養(yǎng)老經(jīng)營者控制成本、扶植其發(fā)展的重要信號。

“各地都在向公辦（建）民營轉(zhuǎn)型，但還沒有那么快，因為沒有足夠多有資質(zhì)、有能力、有意愿的民營機構(gòu)來承接?！眴虝源嚎隙诉@一趨勢。

傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式中，養(yǎng)老項目收益低、投資回報周期長，較難吸引民營資本進入。而PPP模式下，政府可以給予參與的民營企業(yè)稅收優(yōu)惠、貸款擔保、土地優(yōu)先開發(fā)權(quán)等政府扶持作為補償。這一措施，無疑吸引了更多民營資本投資養(yǎng)老行業(yè)，提高養(yǎng)老服務供給量。

具體的政府出力方式有多種，有的給地、有的建樓、有的出錢、有的免租。對于企業(yè)來說，這種模式主要解決了土地建設(shè)成本和籌款投資難題。對于政府來說，不僅有了服務供給方承接保障了老人需求，也提升了養(yǎng)老服務的質(zhì)量。

一開始，社會資本并沒有看好“公辦/公建民營”的模式，因為這種政府參與的項目一般都要求“民辦非營利”。但是到了2015年左右，養(yǎng)老行業(yè)經(jīng)過了一段時間的發(fā)展，大家發(fā)現(xiàn)多數(shù)重資產(chǎn)模式可能行不通了，這才發(fā)現(xiàn)公辦/公建民營模式的好處，便將其捧成了“香餑餑”，“導致后來很多公辦/公建民營項目都要用搶的?！?/p>

鯨準研究院《2019中國養(yǎng)老服務行業(yè)研究報告》指出，2015年是養(yǎng)老PPP項目設(shè)立的高峰，之后許多項目逐漸落地，其中很多都采用了公建民營的形式，整個機構(gòu)養(yǎng)老服務體量開始變大。截至2019年3月11日，財政部政府和社會資本合作中心公布的養(yǎng)老PPP項目共185個。

虧損多年后，趙士治的養(yǎng)老院也在各種政策出臺后開始迎來契機。

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“政策和補貼，主要幫助從業(yè)者在早期順利走出困境?！壁w士治告訴八點健聞，“我們是民辦非營利企業(yè)，原則上說不允許盈利這幾年掙的就是政府的補貼，用這筆錢來擴張床位、擴建裝修，差不多能和水電煤氣、維修費正好持平。只有入住率高了，養(yǎng)老院才有收入?！?/p>

政府同意將機構(gòu)交予社會企業(yè)運營，民營承擔當?shù)亍叭裏o老人”“五保戶”困難老人的職責，剩余的床位就可以面向社會開放收老人?！耙驗楣駹I會對收費價格有一定管控，不允許絕對市場化的收費，很少收到萬元以上，可以稍微掙一點錢，用來維修保養(yǎng)原有的國有固定資產(chǎn)。”王軍杰說。

王軍杰在北京、重慶、鄭州等地參與經(jīng)營著多家養(yǎng)老院。其中在重慶萬州區(qū)托管了20多家農(nóng)村敬老院，通過投入資金改造，服務提檔升級后實現(xiàn)了連鎖化運營，“經(jīng)過片區(qū)整合優(yōu)化，一些機構(gòu)沒再賠錢，原來有些掙扎在生存邊界線上的，收了一些社會老人，也在向好的方向發(fā)展?！?/p>

河南許昌的“95”后養(yǎng)老院院長樊金林告訴八點健聞，自己的養(yǎng)老院項目就是公建民營模式，但是也需要自己出資百萬左右，政府方面為了扶持養(yǎng)老行業(yè)出資消防、房屋部分，而自己這邊出資的部分主要用于裝修、人力、設(shè)施等。雖然因為地塊屬性原因，后續(xù)仍然需要繳納租金，但是相比同地段來說，租金還是便宜了不少。樊金林表示，目前養(yǎng)老院僅開設(shè)一年就實現(xiàn)了每收支平衡，雖然前期投入不少，但是假以時日，收回成本必然不成問題。

有了公建民營這條模式后，養(yǎng)老行業(yè)已經(jīng)逐漸脫離過去的慘淡，逐漸開始回本賺錢。

王軍杰告訴八點健聞，養(yǎng)老院的行業(yè)利潤很低，一般養(yǎng)老院都在10%左右徘徊，有的甚至可能只有5%。最大的投入在于買地租地改造等硬件成本。而在各地如火如荼開展了公辦/公建民營之后，一般養(yǎng)老院只要入住率達到50%，基本都能收支平衡、存活下來。

下一個20年，我們能享受到什么樣的養(yǎng)老服務？

盡管不如醫(yī)藥行業(yè)那樣風起云涌，相對沉穩(wěn)的養(yǎng)老行業(yè)也在靜觀其變。

“一家養(yǎng)老院能連續(xù)經(jīng)營二十年很不容易，但是如果這家養(yǎng)老院還是在用二十年前的模式，那它肯定堅持不到下一個二十年。”安睿福祉合伙人王悅曾在公開演講中說。

機構(gòu)是否是養(yǎng)老的最終歸宿？養(yǎng)老服務領(lǐng)域一直盛行“9073”或“9064”規(guī)律，即90%的老年人為居家養(yǎng)老，7%（或6%）的老年人社區(qū)養(yǎng)老，“3%”（或4%）的老年人機構(gòu)養(yǎng)老。

“可事實上，最后那3%的失能、失智老人真的會前往機構(gòu)？進一步說，機構(gòu)真的會比居家更好嗎？”在浙江大學公共管理學院博士王中漢看來，可能這仍要打上一個問號，“誠然，養(yǎng)老機構(gòu)的作用無法替代，專門的看護場所和專業(yè)的護理床位，的確會讓一個高度失能的老人維持基本生活，可是，離開了家人，住到一個陌生的機構(gòu)環(huán)境里，他們的幸福感真的能夠提高嗎？”

2013年，國務院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，確立了以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務體系框架。不過，就在近兩年的政府文件中，關(guān)鍵詞已經(jīng)悄然轉(zhuǎn)變?yōu)椤皺C構(gòu)為補充”，更多的空間留給了社區(qū)和居家。

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這是一個重要的轉(zhuǎn)變，意味著基于傳統(tǒng)觀念和現(xiàn)實情況，最貼合老人和社會需求的，其實是開在家門口的養(yǎng)老院，以及送上門的養(yǎng)老院服務。

相比集約式的機構(gòu)養(yǎng)老，小而美的社區(qū)化養(yǎng)老可能是未來更重要的發(fā)展方向。

一個形象的類比是，機構(gòu)養(yǎng)老就像是大超市，品類豐富，選擇更多，更能滿足老年人的現(xiàn)實需求，而社區(qū)就像是開在小區(qū)附近的便利店，雖然價格略貴，但勝在方便，更貼近老人的現(xiàn)實需求。

據(jù)微信公眾號“黎阿姨聊養(yǎng)老”負責人、資深從業(yè)者孫黎觀察，自2018年以來，不少機構(gòu)養(yǎng)老企業(yè)開始轉(zhuǎn)向社區(qū)養(yǎng)老模式，“所謂的社區(qū)養(yǎng)老模式，就是不脫離原有的居家環(huán)境，距離原來的家庭住址比較近，便于子女探望，同時還具備原本機構(gòu)養(yǎng)老中基本的照護功能?！?/p>

孫黎舉例，如果說政府辦養(yǎng)老院的價格范圍是3000-4000，民營機構(gòu)是4500-11000元，社區(qū)托老所的價格大約在5500-6000元，而居家的成本是6000-7000元。

這種被稱為“沒有圍墻的養(yǎng)老院”的養(yǎng)老模式，可以是開在家門口的老年食堂、提供暫托服務的日間照料中心，也可以在需要幫助時，一個電話呼叫護理員上門。

所以，社區(qū)養(yǎng)老集中了居家和機構(gòu)的優(yōu)勢，兼顧了情感與照料需求，或許會成為最符合中國特色的未來養(yǎng)老模式。

王中漢對八點健聞指出：“如果我們真的可以在社區(qū)形成一個養(yǎng)老看護中心，提供送餐、助浴和上門護理等服務，老年人住在自己家里又何嘗不是一個更好的選擇呢？”

社區(qū)照護中心的重要性，在人口老齡化更加嚴重的日本，已經(jīng)得到應用。

在NHK紀實系列作品《看護殺人》中，有這樣一段話：

“長期壓抑的家庭看護者，他們的壓力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯緣處，似乎還能承受，等到再滿上，壓力就如同杯中的水滿溢出來，崩塌殆盡?！?/p>

在同系列的另一部作品《老后破產(chǎn)》中，則聚焦了高齡少子化時代的普遍困境：無論是獨居老人，還是高齡夫妻，沒有“可依靠的金錢”和“可依靠的人”，便陷入“老后破產(chǎn)”的境地。

他們身體處于健康與疾病的邊緣，不一定要去養(yǎng)老院。這些老年家庭的困境，可能下一秒崩塌，也可能只需接受上門護理或日間照料，就能松口氣。

機構(gòu)能夠保障的確實有限，但如果能夠有托老所形態(tài)的的社區(qū)，能夠在杯中水滿溢之前，能夠承接住一部分，也許悲劇就不會發(fā)生。而很多獨居的老人，也只是需要社會的一點點幫助，就可以體面地活下去。

隨著1962-1972年嬰兒潮出生的人群漸入老年之列，30年后，中國將迎來至少2.8億規(guī)模的老年人口增長。如果不能抓住這個窗口期建立起一套符合中國式養(yǎng)老特點的服務體系，未來社會將面臨十分嚴峻的挑戰(zhàn)。

年輕的博士生王中漢同樣設(shè)想過自己年老之后，“在生命的最后階段中，人們是愿意在熟悉的家庭環(huán)境內(nèi)，享有社區(qū)提供的種種養(yǎng)老服務，還是愿意在一個陌生的養(yǎng)老院呢？這恐怕還真是一個值得我們繼續(xù)思考的問題?！?/p>

本文轉(zhuǎn)自微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight），作者陳鑫、嚴雨程。文章為作者獨立觀點，不代表芥末堆立場，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系原作者。