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*來(lái)源：中國(guó)新聞周刊（ID：chinanewsweekly），作者牛荷

在廣闊的農(nóng)村地區(qū)，村醫(yī)這一群體正在逐漸流失。

很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，村醫(yī)都在農(nóng)村醫(yī)療救治的第一線，發(fā)揮著不可替代的重要作用。然而，這種作用正逐漸被削弱。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委披露的數(shù)據(jù)，近年來(lái)，中國(guó)的村醫(yī)群體正以每年5萬(wàn)人左右的數(shù)量不斷縮減。

“近些年，村醫(yī)流失嚴(yán)重，最主要的原因還是待遇不好?！焙幽鲜∧赤l(xiāng)村村醫(yī)陳暉（化名）告訴中國(guó)新聞周刊。

早在1993年，陳暉就成了當(dāng)?shù)氐囊幻遽t(yī)，至今他仍是這個(gè)村子唯一的醫(yī)生。近30年的村醫(yī)職業(yè)經(jīng)歷，讓他感觸最深的變化是，村醫(yī)越來(lái)越難了。“本身待遇就不高，‘半醫(yī)半農(nóng)’的身份也很尷尬，還要承擔(dān)一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，因此人員‘?dāng)鄬印車?yán)重?！?/strong>

村醫(yī)的相關(guān)問(wèn)題一直是歷屆兩會(huì)的熱議話題，今年也不例外。中國(guó)新聞周刊注意到，兩會(huì)期間，已有不少人大代表和政協(xié)委員對(duì)此發(fā)聲，紛紛呼吁完善村醫(yī)的補(bǔ)貼機(jī)制、解決村醫(yī)養(yǎng)老難題、健全村醫(yī)在職培訓(xùn)機(jī)制等。

2021年5月10日，浙江省臺(tái)州市仙居縣田市鎮(zhèn)柯思村，鄉(xiāng)村醫(yī)生柯森海在上門(mén)巡診，為村民檢查身體。圖/中新

老村醫(yī)在流失, 新村醫(yī)留不住

“過(guò)去的村醫(yī)大多是‘子承父業(yè)’，很多是祖祖輩輩都從事這份職業(yè)?！标悤熣f(shuō)，現(xiàn)在他認(rèn)識(shí)的同行里，基本沒(méi)有這種情況，年輕人都轉(zhuǎn)行了。很多村子僅有1-2名村醫(yī)，大都以四五十歲甚至更高齡的人群為主，二三十歲的村醫(yī)很少。在離他不遠(yuǎn)的一個(gè)將近5萬(wàn)人口的小鎮(zhèn)上，下面有19個(gè)行政村，共有二十多名村醫(yī)，其中僅3-4名在40歲以下。

2021年7月13日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年底，全國(guó)50.9萬(wàn)個(gè)行政村共設(shè)60.9萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室，相較上一年減少了7000個(gè)，相較3年前（2016年）則整整減少了3萬(wàn)個(gè)；平均每個(gè)村子衛(wèi)生室人員數(shù)不足3人。

據(jù)中國(guó)新聞周刊不完全統(tǒng)計(jì)，2016年至2020年期間，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量持續(xù)下滑，這5年時(shí)間，從2016年的93.3萬(wàn)人下滑至2020年的74.7萬(wàn)人，減少18.6萬(wàn)人，其中2018年相較上一年大幅減少5.6萬(wàn)人，創(chuàng)下近幾年的下降峰值。

全國(guó)人大代表、好醫(yī)生藥業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)耿福能曾對(duì)村醫(yī)人數(shù)銳減做過(guò)調(diào)研。他告訴中國(guó)新聞周刊，村醫(yī)老齡化現(xiàn)象較為普遍，40歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占了大多數(shù)，還有不少60歲以上的，每年都有村醫(yī)因年齡原因退出工作；此外，由于待遇低、無(wú)編制、養(yǎng)老退休缺乏保障，使得一些年富力強(qiáng)的村醫(yī)流失。

現(xiàn)在的村醫(yī)大多以公衛(wèi)服務(wù)為主，給村民看病只是工作的一小部分。整理門(mén)診病例和藥品記錄、健康宣教、各種慢性疾病管理、每個(gè)月對(duì)貧困戶進(jìn)行家訪（測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)）……這些也都在村醫(yī)的工作范圍之內(nèi)。做了這么多年村醫(yī)，陳暉基本上是24小時(shí)連軸轉(zhuǎn)，無(wú)論多晚，只要有人來(lái)看病，都要及時(shí)接診。

與此同時(shí)，村醫(yī)工作強(qiáng)度大且考核要求高，基本沒(méi)有抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，加上社會(huì)上普遍認(rèn)為村醫(yī)無(wú)前途，年輕的大中專醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意進(jìn)入村衛(wèi)生室工作。

據(jù)報(bào)道，2020年5月18日，甘肅省衛(wèi)健委在官網(wǎng)公示了一份2015年至2019年期間農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約名單。在這份名單中，5年間共有251名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生違約，占總違約人數(shù)65%。

河南省通許縣、黑龍江省依蘭縣等地都曾曝出過(guò)村醫(yī)集體辭職事件。2019年，河南朱砂鎮(zhèn)36名村醫(yī)因基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼遲遲未能發(fā)放，發(fā)出一封集體辭職信，這次“集體辭職”幾乎涉及了朱砂鎮(zhèn)下轄的所有村，該事件一度引發(fā)廣泛的輿論關(guān)注和媒體報(bào)道。其實(shí)擴(kuò)大范圍來(lái)看，在村醫(yī)每年平均5萬(wàn)人的流失數(shù)量背后，這只是一個(gè)縮影。

專業(yè)技能有待提升

在醫(yī)改以前，村衛(wèi)生室的藥品采購(gòu)由村醫(yī)自己做主，根據(jù)村里患者的使用情況，采購(gòu)藥品的范圍廣、品種多，醫(yī)生的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源除了服務(wù)費(fèi)，藥品差價(jià)獲得收入是村醫(yī)的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。

在國(guó)家基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策推行后，村衛(wèi)生室只能使用國(guó)家基本藥物，村醫(yī)因?yàn)樵卺t(yī)療體系中級(jí)別低，只能開(kāi)少量的簡(jiǎn)單用藥，無(wú)法再靠藥品加成作為收入來(lái)源。

而這直接影響的就是村醫(yī)的“錢(qián)袋子”。

圖片來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

目前村醫(yī)收入主要來(lái)自國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金補(bǔ)助、藥品零差價(jià)銷售后的基本藥品補(bǔ)助、村衛(wèi)生室建設(shè)補(bǔ)助等。數(shù)據(jù)顯示，大部分村醫(yī)的年收入在2萬(wàn)元左右，還有部分村醫(yī)月收入僅有400元，一年不到5000元。很多地方的村醫(yī)沒(méi)有基本工資或定額補(bǔ)助，只能依靠公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)、基藥補(bǔ)助、診療費(fèi)和務(wù)農(nóng)來(lái)維持生計(jì)。

陳暉每個(gè)月收到的補(bǔ)貼費(fèi)用會(huì)根據(jù)治病的人數(shù)有所變化，并不固定。“因?yàn)檫@些補(bǔ)助費(fèi)用不足以支撐家庭生活開(kāi)支，很多村醫(yī)都是‘半醫(yī)半農(nóng)’，家里種了幾畝地，出不了門(mén)，也就一直做下去了。剛畢業(yè)的年輕人不一定能養(yǎng)活得了一家人，這就導(dǎo)致更多的年輕人踏出這個(gè)行業(yè)。”他說(shuō)。

“以前大部分的村醫(yī)是賺錢(qián)的，如今全國(guó)大約60%的村醫(yī)都達(dá)不到‘有錢(qián)可賺，有飯可吃’的水平，形勢(shì)非常嚴(yán)峻?！贬t(yī)藥專家史立臣對(duì)中國(guó)新聞周刊說(shuō)，實(shí)行零差價(jià)售藥后，村醫(yī)的收入驟降，各項(xiàng)補(bǔ)貼也不能及時(shí)發(fā)放到位，兩三個(gè)月、1年甚至2年拿不到工資，并不是新鮮事。

嚴(yán)格執(zhí)行基藥目錄，也催生了另一個(gè)問(wèn)題——很多地方出現(xiàn)“少藥”現(xiàn)象。耿福能在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基藥藥品數(shù)量少、質(zhì)量參差不齊、藥品價(jià)格異常變動(dòng)導(dǎo)致村醫(yī)用藥過(guò)于局限，很多村醫(yī)的設(shè)備還局限于聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)這“老三樣”，往往導(dǎo)致誤診漏診。

值得注意的是，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)存在專業(yè)能力欠缺、基本醫(yī)療設(shè)施配備缺失等在內(nèi)的多個(gè)問(wèn)題。2013年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》中明確提出，嚴(yán)格醫(yī)生依法進(jìn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)證書(shū)或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書(shū)，并在衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)獲得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可。

這意味著，如果村醫(yī)不考證將會(huì)被淘汰。陳暉說(shuō)，他認(rèn)識(shí)的一名60多歲村醫(yī)仍在學(xué)習(xí)，準(zhǔn)備參加鄉(xiāng)村全科醫(yī)師考試。像他這樣早在1992年就拿到鄉(xiāng)村醫(yī)師證的一批人，也需要重新統(tǒng)一考試。

“提升村醫(yī)的專業(yè)技術(shù)能力非常必要?！笔妨⒊颊f(shuō)，目前村醫(yī)整體的診療能力十分有限，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的前沿動(dòng)態(tài)和重大醫(yī)療技術(shù)，他們中的大部分人都不了解。遇到一些重大疾病，村醫(yī)基本上是讓病人直接到縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院診治。

不過(guò)，培訓(xùn)也并不總是那么行之有效。一些村醫(yī)表示，有的培訓(xùn)方為了應(yīng)付差事而草率為之，臨床實(shí)用技術(shù)少，對(duì)村醫(yī)診療幫助不大，導(dǎo)致村醫(yī)不愿意參加培訓(xùn)。

數(shù)據(jù)顯示，2018年國(guó)內(nèi)具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格者占比僅26.4%，在西部?jī)H19.5%，許多偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)很少有取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)。耿福能在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍廣泛存在學(xué)歷較低，專業(yè)知識(shí)技能水平較低、技能配置不能滿足臨床所需的情況。

“因?yàn)槭芟抻诘赜虿町惡歪t(yī)療資源等客觀因素，村醫(yī)更多的是在一些常見(jiàn)病上發(fā)揮力量，例如指導(dǎo)高血壓患者用藥、腸炎、腹瀉、腰腿疼痛等?！标悤熣f(shuō)。

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應(yīng)逐步納入體制內(nèi)

今年50多歲的陳暉到65歲才能退休，退休后每月可以領(lǐng)取300元（國(guó)家最低生活標(biāo)準(zhǔn)）的補(bǔ)貼費(fèi)用，一年下來(lái)才3600元。這對(duì)于需要養(yǎng)家糊口的村醫(yī)來(lái)說(shuō)，可以說(shuō)是杯水車薪。

“現(xiàn)在需要讓大批的村醫(yī)先活下去，但現(xiàn)狀是在很多農(nóng)村地區(qū)，連最基本的補(bǔ)貼工資都保證不了?！笔妨⒊颊f(shuō)。

2020年，史立臣曾與一名西北地區(qū)的村醫(yī)交流，這名村醫(yī)當(dāng)時(shí)表示，不奢望能保證每個(gè)月的工資，1年的工資到頭來(lái)能發(fā)下來(lái)就不錯(cuò)了，養(yǎng)活一家人都費(fèi)勁。后來(lái)這名村醫(yī)從村醫(yī)群體中退出，自己開(kāi)了私人診所?！斑@種情況并非個(gè)例?！彼f(shuō)。

去年11月10日，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院的吳華章等人發(fā)布過(guò)一項(xiàng)《我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生流失現(xiàn)狀研究》的研究。這項(xiàng)對(duì)全國(guó)6?。ńK、福建、吉林、江西、陜西、云南）12縣的村醫(yī)隊(duì)伍現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，每個(gè)省按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低選取2個(gè)縣，一共調(diào)查了12個(gè)縣。

在2554名在崗村醫(yī)中，有離職意愿的共計(jì)1541人，占比60.3%，收入滿意度是影響其離職意愿的重要因素。收入低、醫(yī)患關(guān)系緊張、工作強(qiáng)度大則是導(dǎo)致離職的主要原因。另外，調(diào)查地區(qū)近5年村醫(yī)流失499人，流失率為10.7%，且流出的村醫(yī)中超過(guò)60%的人有初級(jí)及以上職稱。

“政府村醫(yī)管理政策體系的不完善是村醫(yī)流失的根本原因?！毖芯咳藛T指出，村衛(wèi)生室既不能成為具有獨(dú)立法人資格的衛(wèi)生事業(yè)單位，也不能簡(jiǎn)單劃為個(gè)體戶。村衛(wèi)生室下面的村醫(yī)雖然負(fù)責(zé)整個(gè)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但政策上仍將其置于體制外，對(duì)其的勞務(wù)補(bǔ)償也采用“補(bǔ)助”而非“工資”的形式發(fā)放，醫(yī)保、養(yǎng)老等保障也由于無(wú)單位掛靠只能參照普通農(nóng)民身份參保。這些都是導(dǎo)致村醫(yī)對(duì)其待遇不滿進(jìn)而辭職的原因。

“政府應(yīng)逐步將村醫(yī)納入體制內(nèi)管理，多措并舉切實(shí)提高村醫(yī)收入?！痹撗芯繄F(tuán)隊(duì)建議。

“如果村醫(yī)的問(wèn)題得不到有效保障和解決，直接傷害的將是整個(gè)農(nóng)業(yè)人口的醫(yī)療保障問(wèn)題?！痹谑妨⒊伎磥?lái)，中國(guó)基層醫(yī)療的“底盤(pán)”非常大，遠(yuǎn)超城市三甲醫(yī)院的體量。從這個(gè)層面看，村醫(yī)的存在對(duì)基層醫(yī)療的意義和價(jià)值很大。

史立臣認(rèn)為，應(yīng)該進(jìn)一步明確村醫(yī)的工作是什么，很多形式性的事務(wù)不應(yīng)該被列為其工作事項(xiàng)，例如去各家各戶一一登記填表等，這耗費(fèi)了他們大量的有效時(shí)間。他建議，國(guó)家或地方醫(yī)保局可以統(tǒng)籌整個(gè)村醫(yī)群體的收入狀態(tài)，統(tǒng)一發(fā)工資，讓這些村醫(yī)自負(fù)盈虧。此外，可以考慮逐步取消對(duì)基藥目錄和藥品零差價(jià)的限制，這樣才有利于盤(pán)活整個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)療。

耿福能也呼吁，國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，讓村醫(yī)走出“半醫(yī)半農(nóng)”的尷尬境地；將取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理。提高村醫(yī)基本工資待遇，從而吸引醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生進(jìn)入村衛(wèi)生室工作，為農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)注入新鮮血液，牢固農(nóng)村基層衛(wèi)生網(wǎng)“網(wǎng)底”。

本文轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)“中國(guó)新聞周刊”（ID：chinanewsweekly），作者牛荷，值班編輯王琳。文章為作者獨(dú)立觀點(diǎn)，不代表芥末堆立場(chǎng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系原作者。